Énucléation laser prostatique

L’adénome de la prostate encore appelé hypertrophie bénigne de la prostate atteint les hommes, surtout après 50 ans, avec 2 millions de français concernés et 80 000 opérations annuelles.

L’adénome est une augmentation significative du volume prostatique (volume prostatique normal : 15 à 20 grammes) au dépend de la portion centrale de la glande, et induit une obstruction au niveau de la portion prostatique de l’urètre et au niveau du col de la vessie, à l’origine d’un trouble de l’écoulement des urines.

Elle doit être soupçonnée en cas de troubles et de gênes à la miction.

Le recours à un geste chirurgical est indiqué dans les situations suivantes :

• troubles urinaires invalidants réfractaires au traitement médical bien conduit ;
• intolérance aux traitements médicaux ;
• adénome prostatique compliqué :
  • calculs vésicaux
  • insuffisance rénale
  • rétention urinaire

Traitement chirurgical de l’adénome de prostate

Les traitements chirurgicaux classiques consistent à retirer l’adénome de la prostate qui est placé comme un œuf dans un coquetier. Le but est de retirer l’œuf en laissant en place le coquetier. Cette intervention ne retire pas donc toute la prostate mais laisse en place sa coque.

Les deux méthodes chirurgicales classiques sont représentées par :

• La chirurgie ouverte : adénomectomie transvésicale (opération de HRYNTCHAK) ou de l’adénomectomie rétro pubienne (opération de MILLIN) ;
• La chirurgie endoscopique : résection trans urétrale prostatique RTUP (actuellement considérée comme le « gold standard »), qui consiste à l’aide du courant de section et de coagulation du bistouri électrique à découper l’adénome en copeaux tout en respectant le plan de la capsule prostatique. C’est le volume de l’adénome qui conditionne le choix entre la chirurgie ouverte ou la résection trans urétrale de la prostate.

Traitement de l’adénome de prostate au Laser

Parmi les diverses méthodes possibles de traitement, l’énucléation de l’adénome de la prostate au laser HOLMIUM (HOLEP® Holmium Laser Enucleation of the Prostate) ou GREEN LIGHT (Green LEP) tendent à s’imposer comme le nouveau « gold standard » du traitement chirurgical de l’adénome de la prostate et les associations américaines et européennes d’urologie (AUA & AEU) préconisent son utilisation en première intention dans cette indication.

La fibre laser utilisée émet un rayonnement qui permet de séparer l’adénome central de la partie périphérique de la prostate en relarguant en bloc les lobes ainsi progressivement libérés à l’intérieur de la vessie.

Ceux-ci seront ensuite fragmentés à l’aide d’un « morcellateur », pour les évacuer par le canal de l’urètre et être analysés, notamment pour confirmer le caractère bénin de la tumeur adénomateuse.

Le chirurgien bénéficie d’une magnification du champs opératoire au cours de cette vidéo-chirurgie, grâce à l’utilisation d’une caméra de haute définition, branchée sur l’optique de l’endoscope, qui lui restitue l’image du champs opératoire sur le grand écran d’un  moniteur.

La longueur d’onde du rayonnement et la profondeur d’absorption du LASER permettent de couper exactement la zone ciblée et limitent les effets thermiques sur les structures anatomiques avoisinantes.

Les avantages de la technique sont :

• Meilleur contrôle de l’hémostase limitant de la durée de sondage vésical postopératoire, donc une réduction du risque infectieux et de la durée d’hospitalisation offrant la possibilité d’un traitement en ambulatoire ;
• Possibilité de traiter tous les adénomes de la prostate par voie endoscopique sans limitation de taille ;
• Une grande quantité de tissu prostatique est soumise à l’examen anatomo-pathologique ;
• Une reprise plus précoce des activités personnelles et professionnelles ;
• Absence de risque de troubles métaboliques ioniques sévères à type de TURP-syndrome pouvant compliquer la résection trans urétrale classique, en relation avec la réabsorption du courant d’irrigation par du glycocolle utilisé pour cette intervention alors que l’ HOLEP se pratique sous irrigation de sérum physiologique;
• Intervention particulièrement adaptée pour les patients présentant des pathologies cardio-vasculaires et traités par anticoagulants et/ou antiagrégants plaquettaires, en raison de la limitation des risques de saignement.

L’énucléation endoscopique LASER n’entraîne quasiment jamais d’impuissance, avec reprise d’activité sexuelle après seulement quelques semaines.

L’éjaculation rétrograde est par contre une conséquence constante de cette intervention qui ne doit pas être proposée si le patient a, avec sa compagne, un projet de conception.