Urologie pédiatrique

Phimosis

Il s’agit d’une sténose fibreuse de l’orifice préputial. Le décalottage devient alors difficile voire impossible.

 

Il est physiologique chez le nourrisson et l’enfant jusqu’à 4 ans expliqué par l’existence d’adhérences préputiales. Celles-ci se libèrent généralement spontanément, et les décalottages forcés sont à proscrire.

Complications

• La balano-posthite : inflammation du gland et du prépuce par défaut de décalottage et accumulation de smegma. Le plus souvent, seuls des soins locaux (bains d’antiseptique) sont nécessaires.
• Une poche préputiale gonflée d’urine lors des mictions peut également se constituer.
• Paraphimosis peut apparaître par striction de l’anneau préputial au niveau du sillon balano-préputial. En l’absence de recallotage se forme un œdème du prépuce et du gland.

Traitement

Chez l’enfant, pas de traitement avant 2–3 ans. La libération des adhérences préputiales peut également se faire sous anesthésie locale (crème EMLA®) ou par application de dermocorticoïdes.

 

À partir de 5–6 ans et en cas d’échec des traitements locaux, un traitement chirurgical est à envisager. Il peut s’agir d’une plastie de prépuce ou d’une posthectomie.

Torsion du cordon spermatique

La torsion survient préférentiellement au moment des pics d’activité hormonale (nourrisson et adolescent entre 12 et 18 ans). Elle est rare après 40 ans.

 

Elle entraîne une ischémie artérielle du testicule irréversible après 6 heures ainsi qu’un œdème testiculaire par gêne au retour veineux. Il s’agit d’une urgence chirurgicale.

 

Toute douleur testiculaire unilatérale brutale est une torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve du contraire.

Diagnostic (le diagnostic est clinique)

Signes de la torsion:

• bourse inflammatoire et douloureuse, augmentée de volume ;
• testicule dur, ascensionné, rétracté à l’anneau inguinal, horizontalisé ;
• abolition du réflexe crémastérien ;
• parfois, palpation du tour de spire.

 

Traitement

La prise en charge est chirurgicale et ne doit être retardée par aucune exploration complémentaire dès lors qu’une torsion spermatique est suspectée.

 

Il s’agit d’une urgence chirurgicale car la nécrose devient irréversible en 6 heures.

 

Il faut prévenir préalablement le patient du risque d’orchidectomie, d’atrophie testiculaire et du risque ultérieur d’hypofertilité.

Diagnostics différentiels

• Torsion de l’hydatide sessile de Morgani :

  • Il s’agit d’un reliquat embryonnaire situé au pôle supérieur du testicule.

  • La douleur est généralement moins vive qu’une torsion du cordon spermatique.

  • À la palpation, on perçoit une boule douloureuse, au pôle supérieur du testicule, qui peut être mise en évidence par transillumination du testicule.

  • La préservation du réflexe crémastérien peut aider au diagnostic.

  • En cas de certitude diagnostique, un traitement par AINS peut être entrepris. Au moindre doute diagnostique, l’exploration chirurgicale en urgence s’impose.

• Hernie inguino-scrotale étranglée

  • Il s’agit d’une urgence chirurgicale. Des signes digestifs sont généralement associés (syndrome occlusif) et doivent faire évoquer ce diagnostic.

• Cancer du testicule

  • La nécrose ou d’hémorragie intratumorale peuvent être très douloureuses.
  • L’échographie-Doppler testiculaire peut être utile pour affiner le diagnostic. Au moindre doute, une exploration scrotale par voie inguinale doit être réalisée, le patient étant prévenu du risque d’orchidectomie.

• Traumatisme testiculaire

• Orchi-épididymite aiguë

  • Les signes cliniques d’infection urinaire sont souvent présents : la fièvre, les signes fonctionnels urinaires (brûlures mictionnelles, pollakiurie…), l’écoulement urétral, les urines troubles, une BU positive. La douleur est d’apparition plus progressive, et la palpation testiculaire retrouve un épididyme inflammatoire et douloureux.

 

Hydrocèle vaginale

Il s’agit d’une accumulation de liquide dans une poche cloisonnée, intravaginale et à l’extérieur du testicule. Chez l’enfant, elle est due à la persistance du canal péritonéo-vaginal. On parle alors d’hydrocèle communicante.

 

Elle peut également être réactionnelle à d’autres pathologies comme une orchi-épididymite, une torsion du cordon spermatique, un traumatisme testiculaire ou un cancer du testicule.

 

Elle correspond à une augmentation du volume de la bourse (fig. 4.3), indolore, mais avec une gêne à type de pesanteur et qui est transilluminable.

 

L’hydrocèle peut être très abondante, et c’est généralement la gêne esthétique qui amène le patient à consulter.

 

L’échographie est l’examen de référence en cas de doute diagnostique, mettant en évidence une lame d’épanchement dans la vaginale et extratesticulaire.

Traitement

L’hydrocèle est due à la persistance du canal péritonéo-vaginal. Elle est physiologique à la naissance, et le canal peut se fermer spontanément jusqu’à l’âge de 12–18 mois. Le traitement est chirurgical après 12–18 mois. Il s’effectue par voie inguinale avec ligature du canal péritonéo-vaginal et traitement dans le même temps d’une hernie possiblement associée. Les parents doivent être prévenus du risque de lésion du canal déférent lors de la chirurgie.

 

Cryptorchidie

Il s’agit d’une anomalie de migration embryologique du testicule, correspondant à un arrêt de migration sur le trajet normal entre l’aire lombaire et le scrotum. Le plus souvent unilatérale, elle peut être bilatérale.

 

Elle est à distinguer de l’ectopie testiculaire (testicule en dehors du trajet physiologique de migration). L’incidence des testicules cryptorchides est plus importante chez les nouveau-nés prématurés. Dans plus de 50 % des cas, le testicule descend dans les 6 premiers mois de vie et la majorité dans la première année de vie. La présence de deux testicules en position normale doit être recherchée à la naissance et consignée dans le carnet de santé.

 

Il faut évaluer le volume du testicule ectopique.

 

La cryptorchidie peut se compliquer de :

• d’un cancer du testicule (risque relatif de 30 à 40). Même après abaissement testiculaire, le risque de cancer testiculaire reste plus élevé que dans la population générale ;
• d’une torsion du cordon spermatique méconnue ;
• d’une infertilité, la température abdominale n’étant pas adaptée et trop élevée pour le développement testiculaire. Le risque n’est réel qu’en cas de cryptorchidie bilatérale et est d’autant plus élevé que les testicules sont abaissés tardivement ;
• d’une hernie inguinale souvent associée (persistance du canal péritonéo-vaginal).

 

Le diagnostic est clinique. Les examens complémentaires servent à localiser le testicule lorsqu’il n’est pas palpable.

 

Traitement

Le traitement de référence est chirurgical. Plusieurs situations sont possibles :

• soit le testicule cryptorchide est palpable et on réalise alors un abaissement testiculaire par voie inguinale avec fixation par voie scrotale ;

 

Soit le testicule cryptorchide n’est pas palpable, et on commence alors l’intervention par une laparoscopie exploratrice à la recherche du testicule. S’il s’avère que le testicule est retrouvé très atrophique, on peut discuter une orchidectomie. Si le testicule est de taille satisfaisante et bas situé, il est abaissé en un temps. Si le testicule est très haut situé, l’abaissement se déroule en deux temps : ligature première des vaisseaux spermatiques puis abaissement secondaire par voie inguinale.