Trouble de la sexualité

La sexualité définit l’ensemble des comportements et mécanismes physiologiques qui participent à la reproduction des espèces. Par extension, chez l’être humain, ce terme regroupe les pratiques et inclinations qui concourent au plaisir charnel.

Troubles du désir ou baisse de la libido

Étiologies :

  • dépression
  • iatrogénie médicamenteuse :
    • antidépresseurs
    • agonistes de la LH-RH
    • anti-androgènes chez l’homme
  • déficit androgénique lié à l’âge (DALA)
  • facteurs psychosociaux : stress professionnel, personnel
  • maladie somatique chronique : diabète insulinodépendant, sclérose en plaques

Troubles de l’érection ou dysfonction érectile

Elle est définie par l’incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante pendant au moins 3 mois.

Épidémiologie :

  • 1/3 des hommes après 40 ans. L’âge est un facteur de risque indépendant de DE. On estime que 70 % des couples ont une sexualité active à 70 ans. La prévalence de la DE augmente en cas de comorbidités comme l’HTA, le diabète, la dyslipidémie et l’obésité
  • il faut différencier une DE d’origine organique d’une DE d’origine psychogène ;

Interrogatoire : le diagnostic se pose par l’interrogatoire

  • évaluation de la sévérité par auto-questionnaire IIEF International Index of Erectile Function)
    • DE sévère : score de 5 à 10.
    • DE modérée : score de 11 à 15.
    • DE modérée à légère : 16 à 21.
    • DE légère : score de 22 à 25.
    • DE normale : score de 26 à 30.
  • délai apparition des troubles
  • capacité érectile résiduelle ;
  • évaluation de l’impact sur la qualité de vie ;
  • rechercher les pathologies influençant ou aggravant le DE :
    • pathologies athéromateuses et facteurs de risque cardio-vasculaires,
    • antécédents abdomino-pelviens (chirurgie, irradiation, traumatisme),
    • pathologies neurologiques, endocriniennes, hématologiques,
    • pathologies psychiatriques, addiction,
    • iatrogénèse médicamenteuse.

 

Il faut évoquer les diagnostics différentiels systématiquement à l’interrogatoire avec des questions simples portant sur :

  • des troubles du désir, libido ;
  • des troubles de l’éjaculation ;
  • des troubles de l’orgasme ;
  • des douleurs lors des rapports.

 

Il faut faire préciser au patient :

  • le caractère primaire (c’est-à-dire depuis le début de la vie sexuelle) ou secondaire (c’est-à-dire après une période d’érections normales) ;
  • le caractère inaugural ou réactionnel à un trouble sexuel ;
  • le caractère brutal (facteur déclenchant ?) ou progressif de la DE ;
  • le caractère permanent ou situationnel (en fonction partenaire ?).

 

Il faut demander au patient s’il persiste des érections nocturnes et/ou matinales spontanées

 

Examen physique :

  • urogénital avec toucher rectal (taille/consistance des testicules et maladie de Lapeyronie, courbure congénitale);
  • cardio-vasculaire ;
  • neurologique.

Bilan de première intention :

  • glycémie à jeun et une hémoglobine glyquée ;
  • bilan lipidique : cholestérol total, HDL, triglycérides ;
  • testostéronémie totale et biodisponible ;
  • en l’absence de bilan biologique récent, dans les cinq dernières années, demander : NFS, créatininémie, ionogramme et un bilan hépatique ;
  • le PSA total est dosé en fonction des symptômes et de l’examen prostatique dès lors qu’une androgénothérapie est envisagée (CI en cas de cancer de la prostate).

Principes thérapeutiques :

  • règles hygiéno-diététiques avec régime alimentaire et sevrage tabagique ;
  • lutte contre la iatrogénèse ;
  • inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (IPDE5) en première intention, avec un taux d’efficacité de l’ordre de 65 à 85 %.;
    • le sidanefil (Viagra® et génériques : 25, 50 et 100 mg) à la demande (prendre au moins une demi-heure avant le rapport, efficace 6 à 10 heures) ;
    • le tadafil (Cialis® : 10 et 20 mg) à la demande (prendre au moins une heure avant les rapports, efficace 36 à 48 heures) et quotidien (5 mg/j) ;
    • le vardénafil (Lévitra® : 10 et 20 mg) à la demande (prendre au moins une demi-heure avant le rapport, efficace 6 à 10 heures) ;
    • l’avanafil (Spedra® : 50, 100 et 200 mg) à la demande (prendre au moins 15 minutes avant le rapport, efficace 6 à 10 heures).
    • La principale contre-indication est la prise de dérivés nitrés et de médicaments donneurs de NO (nicorandil, molsidomine). Il existe dans ce cas un risque majeur d’hypotension pouvant être mortelle chez un patient coronarien.
  • injections intracaverneuses de prostaglandine en deuxième intention ou gel urétral ;
    • La prostaglandine E1 (alprostadil) induit l’érection par l’intermédiaire de récepteurs intracaverneux, dont la stimulation provoque une relaxation du muscle lisse par augmentation de la concentration d’AMPc.
    • Il n’y a pas de contre-indication dans les pathologies cardio-vasculaires, ni en cas de traitement anticoagulant.
    • Il faut réaliser au moins une injection test et un apprentissage en consultation (éducation thérapeutique).
    • Les injections intracaverneuses sont remboursées par la sécurité sociale dans certaines indications sur « ordonnance de médicament d’exception ». Ce remboursement concerne notamment :
      • paraplégie et tétraplégie quelle qu’en soit l’origine ;
      • traumatisme du bassin compliqué de troubles urinaires ;
      • séquelles de la chirurgie (anévrisme de l’aorte, prostatectomie radicale, cystectomie totale et exérèse colorectale) ;
      • séquelles de la radiothérapie abdomino-pelvienne ;
      • séquelles de priapisme ;
      • neuropathie diabétique avérée ;
      • sclérose en plaques.
      • traitements chirurgicaux (implants péniens) en troisième intention.

Troubles de l’éjaculation

 

Éjaculation prématurée

Il s’agit d’une dysfonction sexuelle masculine caractérisée par :

  • une éjaculation qui survient toujours ou presque toujours en 1 minute ou moins après la pénétration vaginale depuis le 1er rapport sexuel (l’éjaculation prématurée primaire) ;
  • ou une diminution cliniquement significative du délai pour éjaculer, souvent proche de 3 minutes ou moins (éjaculation prématurée secondaire) ;
  • et une incapacité à retarder l’éjaculation lors de toutes ou de presque toutes les pénétrations vaginales ;
  • et des conséquences personnelles négatives : souffrance, gêne, frustration et/ou évitement de l’intimité sexuelle.

Aucun examen complémentaire n’est requis.L’homme a la capacité de pouvoir contrôler son éjaculation, ce qui explique que l’éjaculation prématurée est une caractéristique comportementale. Il ne s’agit donc pas d’une dysfonction au sens physiopathologique du terme.

 

Le traitement peut faire appel à une prise en charge sexologique de type cognitivo-comportemental : techniques du « Stop and Go ». La dapoxétine (30 ou 60 mg, Priligy®) à la demande, inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine, est le médicament ayant l’AMM dans cette indication. Les antidépresseurs en prise quotidienne (ISRS, ex. : paroxétine 20 mg/j ou clomipramine 10 mg/j) peuvent être prescrits hors AMM. Les anesthésiques locaux (lidocaïne crème 5 %) hors AMM à la demande en application sur le gland 30 à 60 minutes avant le rapport retardent également l’éjaculation.

Vous avez des questions ?

Nous contacter

Besoin d’un rendez-vous ?

Choisissez le docteur, le lieu, le jour et l’horaire sur l'agenda en ligne des Urologues du Cabinet Bel Air.

Prendre rendez-vous